Blaming the Black Swans

Een ‘Black Swan’ is een metafoor voor een fenomeen dat zich bij verrassing voordoet. Toen de uitdrukking werd bedacht, werd aangenomen dat de zwarte zwaan niet bestond en moet deze opnieuw worden geïnterpreteerd nadat zwarte zwanen waren ontdekt. Het belang van de metafoor ligt in de analogie ervan met de kwetsbaarheid van elk systeem. Een reeks conclusies die een veronderstelde, onderliggende logica volgden, wordt mogelijk ongedaan gemaakt. Een ‘Black Swan’ (Taleb) is daarom een onverwachte gebeurtenis met mogelijk grote gevolgen. Dergelijke fenomenen, die als extreme uitschieters worden beschouwd, spelen vaak een veel grotere rol dan een gewone gebeurtenissen. De term impliceert het idee dat een (tot dan toe) onmogelijkheid later zou kunnen worden weerlegd.

Een ‘Black Swan’-gebeurtenis heeft drie attributen: zeldzaamheid, extreme ‘impact’ en retrospectieve (hoewel niet prospectieve) voorspelbaarheid. Een ‘Black Swan’ is een incident dat willekeurig en onverwacht plaatsvindt en wijdverspreide gevolgen heeft. De gebeurtenis had kunnen worden verwacht op basis van de beschikbare, relevante gegevens, maar waren waren geen mitigerende risico-beperkende programma’s of onderhoudstaken voorzien.

Maar niet alle zwarte zwanen blijken zwart te zijn!

Een typische gebeurtenis die door verschillende experts onterecht een ‘Black Swan’ werd genoemd, was de black-out van het Nederlandse 112-netwerk op 24 juni 2019. 112 is een veelgebruikt alarmnummer om hulpdiensten (ambulance, brandweer, reddingsdiensten, politie). In werkelijkheid is 112 vaker getroffen door een storing. In 2012 was dat meerdere keren het geval. Volgens KPN (de netbeheerder) ging het om geïsoleerde incidenten, ook tijdens onderhoudswerkzaamheden. Veel is er ondertussen niet veranderd, op 14 april 2023 was er ook een dergelijke storing. Op 28 augustus 2024 was er opnieuw een landelijke storing in alarmeringssysteem hulpdiensten, 112 was wel bereikbaar.

Zo’n belangrijk netwerk kan en zal uiteindelijk willekeurige storingen vertonen. Wat deze black-out echter onderscheidt van een ‘Black Swan’ is dat het had kunnen worden voorzien en dat er daarom vooraf mitigerende maatregelen konden worden genomen. Het uitvallen van zo’n netwerk heeft namelijk verstrekkende ontwrichtende maatschappelijke gevolgen. Het mogelijk niet of niet tijdig uitvoeren van onderhoud kan niet worden gebruikt om een storing aan te merken als een ‘Black Swan’. Meer in het algemeen negeert en minimaliseert een model effect van gebeurtenissen die ‘buiten het model’ vallen. Een vast model houdt rekening met de ‘known unknowns’, maar negeert de ‘unknown unknowns’.De rol van onderhoud is dus niet om gebeurtenissen te voorspellen die onvoorspelbaar zijn, maar als middel tot mitigatie tegen negatieve gebeurtenissen. De robuustheid van een systeem moet centraal staan bij het voorkomen van zwarte zwanen door kwetsbare plekken te identificeren om de zwarte zwanen wit te maken.